Đau hố chậu phải và sự phức tạp bởi chồng lấn bệnh lý chẩn đoán viêm ruột thừa - Tuy dễ mà khó
Các thầy ngoại khoa gạo cội của chúng ta luôn nhắc rằng: Viêm ruột thừa là một loại bệnh lý không khó chẩn đoán nhưng lại rất dễ nhầm lẫn và bỏ sót kể cả đối với những bác sĩ ngoại khoa dày dạn kinh nghiệm.
Ruột thừa và viêm ruột thừa
Ruột thừa là một đoạn ruột ngắn, hình dạng như một con giun, có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 2-20cm, trung bình là 8-9cm, đường kính trung bình là 0,5-1cm. Ruột thừa nằm ở mặt sau trong của manh tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở hố chậu phải (75%). Ngoài ra, ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác do manh tràng di động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái..
Vùng hố chậu phải còn có các cơ quan khác khi viêm cũng có biểu hiện đau vùng này
Khi ruột thừa bị viêm sẽ có các triệu chứng như đau bụng, về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan tỏa ở vùng thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường trong vòng 4-6 giờ) cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. Ở một số bệnh nhân, đau của viêm ruột thừa (VRT) bắt đầu ở hố chậu phải và vẫn duy trì ở đó. Các dấu hiệu khác cũng thường gặp trong VRT như chán ăn nôn mửa (có ở xấp xỉ 75% bệnh nhân, nhưng không nổi bật và kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2 lần). Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng thường có các dấu hiệu nhiễm trùng như sốt nhẹ hoặc cao (nếu có nhiễm khuẩn nặng), mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn...
Khám thực thể thấy có điểm đau (điểm Mac Burney) rõ ở vùng hố chậu phải. Xét nghiệm cận lâm sàng thấy có bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-18.000/mm3). Có thể siêu âm ổ bụng chụp cắt lớp để tìm các dấu hiệu gián tiếp như ruột thừa to ra hoặc có dịch quanh ruột thừa, dịch trong hố chậu phải... Soi ổ bụng có thể xem là thủ thuật vừa giúp chẩn đoán vừa để điều trị bệnh nhân bị đau bụng cấp và nghi ngờ VRT cấp và phương pháp này chỉ áp dụng trong một số trường hợp khó chẩn đoán.
Dễ mà không... dễ
Tuy nhiên, trên đây là mô tả một trường hợp VRT điển hình, các triệu chứng xảy ra đúng như... sách. Còn trên thực tế lại không như vậy. Do các triệu chứng như đau bụng chán ăn, nôn, sốt xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao không những có trong VRT mà còn là biểu hiện viêm của rất nhiều cơ quan khác trong ổ bụng nên việc ruột thừa bị viêm lại giống như viêm nhiễm tại các cơ quan khác và ngược lại, các cơ quan khác bị viêm cũng có triệu chứng giống... VRT là điều dễ hiểu.
Thứ nhất, nếu ruột thừa nằm sai vị trí như ở dưới gan thì sẽ có đau vùng gan và sẽ phải phân biệt với các bệnh lý như viêm túi mật áp-xe gan. Nếu ruột thừa nằm ở hố chậu trái thì dễ nhầm lẫn với viêm đại tràng sỏi niệu quản trái. Ở phụ nữ có thai, ruột thừa bị thai đẩy lên trên và ra ngoài nên cũng không điển hình khi bị viêm... Giai đoạn đầu của VRT thường có đau thượng vị và chẩn đoán có thể theo hướng “viêm dạ dày cấp”.
Thiết đồ cắt dọc khung chậu nữ
Thậm chí, ngay cả khi đau hố chậu phải rất điển hình cũng chưa chắc đã phải viêm ruột thừa vì tại vùng hố chậu phải còn có các cơ quan khác khi viêm cũng có biểu hiện đau vùng này như sỏi niệu quản phải ở thấp đoạn gần ruột thừa, viêm buồng trứng phải, vỡ nang De Graaf (ở nữ giới) xoắn tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn viêm túi tinh cấp tính ở nam giới viêm hạch mạc treo cấp tính ở trẻ em...
Túi thừa Meckel có vị trí ngay gần ruột thừa nên khi bị viêm thì có triệu chứng giống hệt VRT. Viêm túi thừa hoặc ung thư manh tràng hoặc ung thư phần đại tràng sigma nằm về bên phải bụng bị thủng thì không thể phân biệt được với VRT. Viêm mạc nối đại tràng là do mạc nối xoắn gây nhồi máu nhiễm trùng đường tiết niệu viêm thận - bể thận cấp (đặc biệt ở bên phải) rất giống VRT cấp sau hồi tràng. Viêm hoặc áp-xe cơ thắt lưng chậu bên phải, viêm hồi tràng viêm đại tràng tắc ruột lồng ruột ở trẻ em cũng khiến cho người thầy thuốc phải đau đầu khi đặt bút chẩn đoán phân biệt với VRT.
Rõ ràng, chẩn đoán VRT tuy dễ mà khó, tuy đơn giản nhưng cũng vô cùng phức tạp. Trong nhiều trường hợp, chỉ định mổ được dựa trên các dấu hiệu bụng ngoại khoa và trong trường hợp này, căn cứ vào từng bệnh nhân cụ thể, người thầy thuốc sẽ phải đặt ra nhiều chẩn đoán theo thứ tự ưu tiên (trong đó có VRT) để chuẩn bị xử lý các tình huống trong khi phẫu thuật và giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và người nhà thông suốt, tránh các hiểu lầm không đáng có nếu như chẩn đoán sau mổ không phải VRT.
ThS. BS. Lương Quốc Chính - Khoa Cấp cứu, BV Bạch Mai
Trong giới phẫu thuật viên luôn có câu cửa miệng đại loại rằng phẫu thuật cắt ruột thừa viêm là một trong nhưng phẫu thuật mà bất cứ bác sĩ giỏi nào cũng thực hiện đầu tiên khi mới chập chững bước vào nghề vì đây là loại phẫu thuật dễ thực hiện và cũng chính bệnh ruột thừa viêm lại luôn là mối nguy hiểm rình rập khiến các bác sĩ giỏi có thể bị treo dao bất cứ lúc nào vì không phải lúc nào cũng chẩn đoán được bệnh ruột thừa viêm, nhất là ở những thể không điển hình hoặc có nhiều bệnh lý khác với biểu hiện triệu chứng tương tự và dễ gây nhầm lẫn u nang buồng trứng vỡ có thể gây chảy máu trong ổ bụng. Triệu chứng điển hình là đau bụng vùng hố chậu (nếu u nang ở buồng trứng bên phải thì có dấu hiệu đau bụng vùng hố chậu phải giống với viêm ruột thừa) và nặng hơn có thể có dấu hiệu mất máu cấp, thậm chí sốc mất máu.
Vùng hố chậu phải có rất nhiều tạng tương ứng nằm ở phía dưới (hồi tràng, manh tràng, đại tràng, thận và niệu quản, ruột thừa, vòi trứng và buồng trứng ) sẽ càng gây khó khăn cho bác sĩ trong việc chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây đau bụng vùng hố chậu phải để từ đó có thái độ xử trí phù hợp. Thậm chí, đôi khi ruột thừa có thể nằm lạc vị trí thông thường khiến bác sĩ có thể bỏ sót viêm ruột thừa.
Khi có viêm ruột thừa hoặc u nang buồng trứng xoắn thì bắt buộc phải điều trị ngoại khoa và khi vòi trứng và buồng trứng bị viêm, hoặc u nang buồng trứng chảy máu... thì có thể điều trị bảo tồn bằng nội khoa (trừ khi ổ áp-xe vòi trứng và buồng trứng quá lớn gây nhiễm trùng toàn thân hoặc kích thước u nang quá lớn gây triệu chứng do chèn ép).
Do vậy, đứng trước một bệnh nhân đau bụng vùng hố chậu phải mà chưa thể phân biệt được do viêm ruột thừa hoặc u nang buồng trứng phải xoắn với viêm vòi trứng phải viêm buồng trứng phải, hoặc u nang buồng trứng phải chảy máu do bất cứ lý do gì thì thái độ xử trí đúng mực và an toàn nhất cho người bệnh là cân nhắc phẫu thuật vì các nguyên nhân ngoại khoa.
Rất nhiều bệnh nhân đã lĩnh hậu quả oan uổng, cũng như rất nhiều bác sĩ đã bị treo dao một cách không đáng cũng chỉ vì viêm ruột thừa bị bỏ sót và không được chẩn đoán cũng như phẫu thuật không kịp thời nói lên sự phức tạp trong chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa và các bệnh lý liên quan ở vùng hố chậu phải.
