Phác đồ điều trị suy dinh dưỡng quan trọng như thế nào?
Phác đồ điều trị suy dinh dưỡng
1. Chẩn đoán
a. Hỏi bệnh sử
- Chế độ ăn uống hàng ngày trước đợt bệnh này, số lượng thức ăn và dịch trong vài ngày qua.
- Mắt trũng gần đây, thời gian và số lần ói tiêu chảy tính chất dịch ói và phân.
Trong phác đồ điều trị suy dinh dưỡng, bước chẩn đoán khá quan trọng
- Tiếp xúc lao và sởi.
- Cân nặng lúc sanh, tiền căn bú mẹ, các mốc phát triển chính, chủng ngừa.
b. Thăm khám
- Toàn diện, chú ý phù đối xứng gan to hoặc sờ đau vàng da chướng bụng xanh tái Mắt tai mũi họng, dấu mất nước, nhịp thở.
- Chỉ số nhân trắc: cân nặng, chiều cao.
c. Đề nghị xét nghiệm
- Thường qui: công thức máu đường huyết phết máu, tổng phân tích nước tiểu soi phân, X-quang phổi.
- Theo dấu lâm sàng khi cần.
- Cấy máu khi hạ thân nhiệt hạ đường huyết nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
- Đạm máu khi có phù.
d. Kết luận
Phác đồ điều trị suy dinh dưỡng rất nặng: 2 thể
- Marasmus: cân nặng/tuổi < 60% cân nặng lý tưởng (hoặc < -4SD theo bảng phân loại suy dinh dưỡng của OMS 1984).
- Kwashiorkor:
- Cân nặng/tuổi: < 80% cân nặng lý tưởng (hoặc < -2SD) và
- Phù bàn chân bàn tay bộ phận sinh dục ngoài.
- Phù trắng, mềm, ấn lõm.
Chẩn đoán để xác định thể suy dinh dưỡng
2. Điều trị
Chỉ đề cập tới PEM rất nặng, PEM nặng và suy dinh dưỡng thì điều trị ngoại trú tại đơn vị phục hồi dinh dưỡng
a. Nguyên tắc điều trị
-Phác đồ điều trị suy dinh dưỡng cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng dưới dạng thức ăn ngay khi dấu hiệu sinh tồn ổn định.
- Đậm độ năng lượng protein trong thức ăn khởi đầu chỉ cao vừa phải để không làm nặng thêm tình trạng rối loạn chuyển hóa sau đó tăng dần để bắt kịp tốc độ tăng trưởng trẻ bình thường.
- Bữa ăn chia nhỏ 8-12 lần/ngày.
b. Điều trị khởi đầu
Bắt đầu lúc nhập viên, kéo dài cho tới khi lâm sàng ổn định và bệnh nhân có cảm giác thèm ăn. Thường sau 2-7 ngày. Nếu > 10 ngày là trẻ không đáp ứng điều trị, cần đánh giá lại.
- Hạ đường huyết
+ ĐH < 3 mmol/L hoặc lâm sàng nghi ngờ. Trong phác đồ điều trị suy dinh dưỡng trẻ suy dinh dưỡng nặng không được cho ăn trong vòng 4-6 giờ (thường là thời gian chuyển, đi đến bệnh viện) rất dễ bị hạ đường huyết
+ Trẻ có thể uống: 50ml glucose/sucrose 10%/F75.
Có dấu hiệu hạ đường huyết, trẻ có thể uống glucose
+ Trẻ mê/không uống được: G10% IV 5ml/kg theo sau là 50ml G10%/sucrose qua sonde mũi dạ dày Nếu lấy IV không được → NS trước.
+ Khi trẻ hết mê: F75 hoặc dung dịch tương đương.
+ Kháng sinh phổ rộng.
+ Phòng: cho ăn mỗi 2-3 giờ cả ngày lẫn đêm.
- Hạ thân nhiệt: Phác đồ điều trị suy dinh dưỡng ở trẻ nhỏ hơn 12 tháng, trẻ bị suy dinh dưỡng thể teo đét. Phần lớn da bị tổn thương hoặc trẻ bị nhiễm trùng rất dễ bị hạ thân nhiệt
+ Nếu thân nhiệt < 35,5oC (hậu môn) hoặc 35oC (nách): nên làm ấm cho trẻ.
+ Cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ (kiểu Kangaroo) và đắp mền cho cả mẹ và con; đắp mền cho trẻ (quấn luôn cả đầu); dùng chăn ấm; sưởi đèn; không dùng bình nước nóng để lăn cho trẻ.
+ Theo dõi T mỗi 30 phút (đường hậu môn) vì trẻ rất dễ bị tăng thân nhiệt.
+ Tất cả các trẻ bị hạ thân nhiệt phải được điều trị hạ đường huyết; đồng thời điều trị như nhiễm trùng toàn thân nặng.
- Mất nước và sốc nhiễm trùng: Mất nước và sốc nhiễm trùng rất khó phân biệt ở trẻ suy dinh dưỡng nặng.
Chẩn đoán: Nhiều dấu hiệu dùng để chẩn đoán, phân độ mất nước ở trẻ bình thường trở nên không đáng tin cậy trong chẩn đoán mất nước ở trẻ suy dinh dưỡng nặng. Hơn nữa nhiều dấu hiệu của mất nước cũng có trong sốc nhiễm trùng. Điều này đưa đến 2 hệ quả cần lưu ý trong phác đồ điều trị suy dinh dưỡng:
+ Thường chẩn đoán quá tay mất nước cũng như về độ nặng.
+ Thường cần phải điều trị cả mất nước và sốc nhiễm trùng.
So sánh dấu hiệu lâm sàng của mất nước và sốc nhiễm trùng ở trẻ suy dinh dưỡng nặng
- Điều trị phục hồi
+ Trẻ < 24 tháng
• F100 nên cho mỗi 4 giờ (ngày và đêm). Tăng số lượng mỗi cữ 10ml (Ví dụ: nếu cữ đầu là 60ml, cữ thứ 2 sẽ là 70ml, thứ 3 là 80ml,...) cho đến khi trẻ không thể uống hết cữ.
Cần so sánh các dấu hiệu lâm sang của mất nước và sốc nhiễm trùng ở trẻ
• Khi trẻ không uống hết cữ, cữ sau nên cho bằng cữ trước. Nếu cữ này trẻ uống hết thì tăng thêm 10ml cho cữ sau.
• Nhu cầu năng lượng: 150 - 220 kcal/kg. Nếu trẻ ăn < 130 kcal/kg sẽ có nguy cơ không đáp ứng điều trị.
• Tiếp tục F100 cho đến khi trẻ đạt được 90% CN/CC chuẩn theo bảng chuẩn của NCHS/WHO. Lúc này trẻ sẽ bớt thèm ăn và thường sẽ ăn không hết phần nếu cho trẻ ăn nhiều hơn hiện tại. Trẻ đã sẵn sàng để xuất viện.
+ Trẻ >24 tháng
• F100 vẫn có hiệu quả.
• Có thể cho ăn theo thức ăn thông thường (và phải tính đến nhu cầu muối khoáng vitamin) nhưng nên xen kẽ với F100. Xác định trong phác đồ điều trị suy dinh dưỡng thức ăn phải có đậm độ cao (tối thiểu 1kcal).
• Ban đầu vẫn nên cho trẻ ăn mỗi 4 giờ (6 cữ/ngày).
3. Theo dõi và tái khám
- Kích thích tinh thần trẻ bằng cách nói chuyện, gọi tên, chơi đồ chơi với trẻ.
- Tránh nhiễm trùng da và viêm phổi trong thời gian nằm viện.
- Cân bệnh nhân mỗi ngày khi áp dụng phác đồ điều trị suy dinh dưỡng. Nếu bệnh nhân không lên cân phải kiểm tra lại số lượng thức ăn chất lượng thức ăn, ổ nhiễm trùng sâu, triệu chứng bất dung nạp thức ăn...
- Giáo dục bà mẹ và gia đình cách chăm sóc trẻ và cách chuẩn bị thức ăn tại nhà trước khi xuất viện.
- Bệnh nhân xuất viện khi hết phù, ăn ngon miệng và mẹ biết cách làm thức ăn cho trẻ theo sự hướng dẫn của chuyên khoa.
- Tái khám 1 tuần đầu sau xuất viện và mỗi tháng 1 lần sau đó cho đến khi cân nặng - chiều cao > 80%.
